Hrvatska bratska zajednica u Americi, uplate premije na web stranicama

MOLIMO VAS POPUNITE OBRAZAC I ODOBRITE UPLATU

Obrazac se može koristiti za sve uplate osim za kanadske certifikate.
Ulog na anuitetske (Annuity-IRA) račune nije dopušten.
Važno: tisućice se odvajaju s zarezom (NE s točkom) a jedinice s točkom ($1,000.17)

S primljenog računa za uplatu unesite zatražene podatke:

VRIJEDI SAMO ZA POLICE OSIGURANJA U SAD. – UPLATE ZA KANADSKE ZA SADA NEPRIMAMO

Svi razdjeljci s oznakom * trebaju biti popunjeni.

PODACI ZA OSIGURANIKA 1

Odaberite, za koji vremenski rok vršite uplatu?

unesite ako neupisujete datum rođenja

unesite ako neupisujete broj certifikata


PODACI ZA OSIGURANIKA 2

Odaberite, za koji vremenski rok vršite uplatu?

unesite ako neupisujete datum rođenja

unesite ako neupisujete broj certifikata


PODACI ZA OSIGURANIKA 3

Odaberite, za koji vremenski rok vršite uplatu?

unesite ako neupisujete datum rođenja

unesite ako neupisujete broj certifikata


PODACI ZA OSIGURANIKA 4

Odaberite, za koji vremenski rok vršite uplatu?

unesite ako neupisujete datum rođenja

unesite ako neupisujete broj certifikata


kao recimo: otplate krediti, rate kod Jednopremijskog osiguranja, povećanje iznosa osiguranja kod mladeži – djece koja imaju certifikat na $10,000 pa odluče povećati ga na najveći iznos od $25,000.
Ako se odlučite na ovo povećenje iznosa osiguranja s 10 tisuća na 25 tisuća u Jednoročnom osiguranju za mladež trebate uplatiti (upisati) iznos od $27.

Vaš obrazloženje, ako uplaćujete dodatno za više spomenute nakane.

USD

USD

 USD